BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar
Belakang
Pada tahun 1973,
American Nurses Association (ANA) mengamanatkan penggunaan diagnosis
keperawatan. Pada tahun yang sama, para klinisi, pendidik, peneliti, dan
teoritikus dari beragam area praktik keperawatan berkumpul bersama untuk
mengajukan daftar judul untuk kondisi yang mereka observasi dalam praktik
keperawatan. Sejak saat itu, North American Nursing Diagnosis Association (Sekarang NANDA internasional)
didirikan sebagai badan formal untuk meningkatkan, mengkaji kembali dan
mengesahkan daftar terbaru diagnosis keperawatan yang digunakan oleh perawat
praktisi. Anggota NANDA internasional mengadakan konfrensi setiap 2 tahun
sekali. Daftar terbaru mencapai lebih dari 200 diagnosis (lihat di dalam sampul
belakang dengan lampiran A) yang tidak diragukan lagi, telah meluas, seiring
dengan penyelidikan kedalaman dan keluasan praktik keperawatan.
Kegiatan
pendokumentasian merupakan unsur pokok dalam pertanggungjawaban kinerja profesi
keperawatan. Tanpa dokumentasi yang benar dan jelas, kegiatan pelayanan
keperawatan yang telah dilaksanakan oleh seorang perawat tidak dapat
dipertanggungjawabkan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan dan
perbaikan status kesehatan klien. Dokumentasi merupakan sarana komunikasi antar
petugas kesehatan dalam rangka pemulihan kesehatan klien.
Dalam pelaksanaan
dokumentasi keperawatan, perawat memerlukan suatu standar dokumentasi sebagai
petunjuk dan arah terhadap teknik pencatatan yang sistematis dan mudah
diterapkan. Oleh karena itu standar pembuatan dokumentasi harus dipahami dengan
benar oleh tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan professional lainnya. Siapa
saja yang membutuhkan catatan keperawatan yang akurat dan informasi yang
bermanfaat, mempunyai hak terhadap dokumentasi tersebut sesuai dengan standart
yang berlaku. Proyek NIC yang dibentuk pada tahun 1992 oleh peneliti di
universitas lowa adalah bahasa yang berstandardisasi tentang penatalaksanaan
keperawatan yang di prakarsai oleh perawat dan dokter. Sistem klasifikasi ini
mewakili praktik keperawatan umum dan spesialis, serta menetapkan intervensi
yang digunakan oleh semua perawat tanpa memperhatika latar belakang tempat ia
bekerja ( Lowa Intervention Project, 1993 ). Intervensi disusun ke dalam
kelompok-kelompok menggunakan taksonomi tiga tahap. Tahap pertama, terdiri dari
enam domain yang mencakup kebutuhan fisiologis dasar untuk masalah sistem
kesehatan. Tahap kedua, terdiri dari 26 kelas yang dikelompokan berdasarkan
hubungannya dengan keenam domain yang terdapat pada tahap pertama. Tahap
ketiga, terdiri dari intervensi individual yang masing-masing mempunyai label,
definisi dan serangkaian aktivitas yang menunjukan bahwa intervensi sedang
dilaksanakan. Lebih dari 300 intervensi yang dipetakan, diberi label dan di
masukan ke dalam kategori yang tepat untuk mempermudah memasukannya ke dalam
sistem informasi yang terkompeterisasi. Sebuah intervensi dapat terdiri dari 26
aktivitas yang berbeda, kemudian dipilih aktivitas tertentu dan
diimplementasikan berdasarkan pada penilaian klinis perawat dan kebutuhan
pasien. ( Daly et al, 1997 ).
B. Tujuan
Penulisan
Tujuan
umum
Untuk
memenuhi salah satu tugas mata kulliah Dokumentasi Keperawatan
Tujuan
Khusus
1. Untuk
menambah pengetahuan tentang dokumentasi keperawatan
2. Untuk
mengetahui pengertian dokumentasi keperawatan
3. Untuk
menambah pengetahuan tenatan yang terdapat pada dokumentasi keperawatan
C. Sistematika Penulisan
Bab I : terdiri dari pendahuluan : latar
belakang, tujuan, sistematika penulisan
Bab II
: terdiri dari tinjauan
teoritis: pendokumentasian NIC, Perencanaan NIC, proses keperawatan terkait
dengan NANDA-I-NIC-NOC, tips pencatatan, tujuan utama dokumentasi
Bab III :
kesimpulan, saran
Daftar
pustaka
TINJAUAN TEORITIS
A. Pendokumentasian
NIC ( Nursing Intervention Classication
)
Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum (Tungpalan, 1983).
Rangkaian kegiatan proses keperawatan yang sangat penting dan tidak boleh
ditinggalkan adalah penulisan dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat
terhadap kinerja professional yang dilaksanakan. Akan tetapi akhir-akhir ini
tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah berkurang. Akibatnya isi dan
fokus dari catatan yang dilakukan perawat telah dimodifikasi sesuai kebutuhan,
bahkan berubah keluar dari konsep asuhan keperawatan sendiri. Oleh karena
perubahan tersebut, maka perawat perlu menyusun model dokumentasi yang baru,
lebih efisien, lebih bermakna dan sesuai dengan kebutuhan di unit pelayanan.
Dalam proses penyusunan standart dokumentasi harus memperhatikan tiga komponen
penting sebagai pedoman. Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek yaitu:
Komunikasi, Proses keperawatan, dan Standart keperawatan. Intervensi NIC telah
diperbarui untuk mencerminkan penelitian yang dilakukan oleh lowa intervention
project. Intervensi yang ditetapkan dan dirancang untuk masing-masing diagnosis
keperawatan adalah intervensi prioritas yang berhubungan dengan hasil yang
tercantum dalam NANDA, NIC, and NOC linkages: Nursing Diagnosis, Outcome, dan
Intervention (3rd. ed) (Johnson,
Moorhead, Bulechek, Buther, Maas dan Swanson 2012)
Klasifikasi intervensi keperawatan ( The Nursing Interventions Classification,
NIC ) mengategorisasikan aktivitas
keperawatan dengan menggunakan bahasa yang baku. “ prioritas intervensi ”
merupakan intervensi yang berdasarkan penelitian yang dikembangkan oleh tim the lowa intervention project sebagai
pilihan perawatan untuk suatu diagnosis keperawatan tertentu (NIC, 1996).
Prioritas intervensi merupakan intervensi yang paling terlihat untuk
memengaruhi keputusan masalah, tetapi hal ini tidak berarti bahwa intervensi
tersebut merupakan satu-satunya intervensi yang harus digunakan beragam
intervensi harus selalu dipertimbangkan. Pada terminology NIC “intervensi”
luas, label kategori yang umum. Label-label kategori ini dikaitkan dengan label
diagnosis NANDA, melalui sebuah proses yang sistematis dan dilakukan
berdasarkan keputusan dari para ahli praktik serta penelitian keperawatan.
a. Aktivitas
keperwatan
Pada terminology NIC, tindakan khusus dan detail
yang dilakukan oleh perawat (misalnya, mengukur tanda vital, memantauan asupan
dan haluaran) disebut sebagai aktivitas. Prioritas intervensi dari NIC
mengarahkan perawat untuk meninjau ulang aktivitas perawatan pertama yang
dikaitkan dengan intervensi tersebut. Aktivitas keperawatan spesifik lain dapat
ditemukan pada buku saku nursing interventions
classification (NIC 1996). Berikut ini adalah contoh bagaimana intervensi
prioritas dari NIC dapat memadu perencanaan asuhan pada diagnosis keperawatan
keletihan.
1) Pada
rencana asuhan untuk keletihan, perhatikan bahwa prioritas intervensi dari NIC
adalah “ pengelolaan energy”. Definisi intervensi ini ditunjukan sebagai “
pengaturan energy yang digunakan untuk merawat atau mencegah keletihan dan
mengoptimalkan fungsi “
2) Melihat
pada bagian “ aktivitas keperawatan “ untuk aktivitas spesifik yang akan melengkapi
“ pengelolaan energy “ yaitu hal-hal yang secara khusus berfokus pada
pengaturan energy dan merawat atau mencegah keletihan seperti contoh berikut
ini :
a) Rencanakan
aktivitas yang meminimalkan keletihan bersama pasien atau keluarga. Rencana ini
meliputi menyusun tujuan yang sederhana, realistis dan dapat dicapai oleh
pasien yang dapat menurunkan keletihan
b) Anjurkan
pasien untuk melaporkan aktivitas yang dapat meningkatkan keletihan.
c) Diskusikan
cara-cara untuk memodifikasi lingkungan rumah bersama pasien atau keluarga,
mempertahankan aktivitas yang bisa dilakukan dan meminimalkan keletihan.
d) Ajarkan
teknik manajemen pengelolaan dan manajemen waktu untuk mengurangi keletihan
(NIC).
3) Akhirnya
meninjau ulang sisa aktivitas keperawatan untuk mengatasi keletihan. Mungkin
ada aktivitas lain yang dapat ditambahkan untuk pengelolaan energy yang dapat
membantu, bergantung pada penyebab masalah klien dan kebutuhan individual. Anda
dapat menemukan aktivitas keperawatan yang efektif untuk mengatasi keletihan
pada pasien dengan menggunakan langkah 1,2 dan 3. Berdasarkan pada penelitian
yang telah ada daftarnya pada buku 1996 Nursing
Intervetion classification (NIC). Berikut ini terdapat tiga contoh :
a) Rencanakan
tindakan pada saat pasien mempunyai energy yang paling banyak.
b) Anjurkan
istirahat pada siang hari, jika memungkinkan.
c) Bantu
pasien untuk menjadwalkan periode tidur.
Program atau aktivitas keperawatan harus ditujukan
pada etiologi dalam diagnosis keperawatan pasien. Dari aktivitas-aktivitas yang
terdaftar untuk masing-masing rencana asuhan, pilih yang paling dapat digunakan
sesuai dengan kondisi pasien. Ubah aktivitas keperawatan yang yang telah
standar untuk membuatnya menjadi lebih spesifik bagi pasien.
1. Panduan
kondisi klinis untuk menegakkan diagnosis keperawatan dan masalah kolaboratif.
Bagian kedua
dari buku ini disusun untuk membantu perawat berfokus pada pengkajian mereka
ketika kondisi medis pasien telah diketahui, tetapi diagnosis keperawatan yang
tepat masih belum dapat ditegakkan. Pada bagian ini kondisi medis, bedah,
psikiartik, perinatal dan anak dibahas dengan disertai masalah kolaboratif dan
diagnosis keperawatan yang berkaitan :
a. Diagnosis
keperawatan
Yang disusun
adalah diagnosis yang paling terdapat ketika suatu kondisi medis tertentu.
Tentu saja, seorang pasien dengan satu kondisi medis tidak akan mempunyai semua
diagnosis keperawatan yang ditampilkan. Pilih hanya diagnosis keperawatan yang
dikonfirmasikan dengan data pengkajian. Lebih jauh lagi, daftar yang telah
dipilih ini harus dipertimbangkan dengan tidak berlebihan. Mungkin saja terjadi
bahwa seorang pasien dengan kondisi medis tertentu akan mempunyai diagnosis
keperawatan yang tidak terdapat didalam daftar. Karena pasien mewakili respons
manusia yang unik, diagnosis keperawatan tidak dapat diramalkan berdasarkan
kondisi medis.
b. Masalah
multidisiplin ( kolaboratif )
Masalah
multidisiplin dilain pihak, dikaitkan dengan kondisi medis tertentu. Menurut
carpenito (1997), masalah kolaboratif adalah komplikasi fisiologis dikaitkan
dengan suatu kondisi medis tertentu yang pada kondisi ini perawat tidak dapat
merawat secara mandiri. Tanggungjawab perawat adalah untuk memantau pasien
dengan tujuan untuk mendeteksi kejadian masalah kolaboratif dan untuk
menggunakan baik intervensi yang ditulis oleh perawat maupun intervensi yang
dituliskan oleh dokter untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi. Karena
terdapat sedikit kemungkinan komplikasi fisiologis yang mungkin timbul untuk
suatu kondisi penyakit tertentu, masalah kolaboratif yang sama cenderung tetap
dipertahankan setiap kali terdapat suatu penyakit atau perawatan mempunyai
komplikasi tertentu yang selalu dikaitkan dengan masalah komplikasi. Hal ini
akan menjadi panduan dalam menentukan pengkajian dan perawatan pencegahan apa
saja yang harus diterima oleh seluruh pasien dengan diagnosis medis tersebut.
Masalah kolaboratif dimasukan untuk masing-masing kondisi yang didaftarkan pada
“ panduan kondisi klinis untuk menegakkan diagnosis keperawatan dan masalah
kolaboratif. Daftar kondisi klinis tidak termasuk dengan kondisi penyakit yang
jarang dijumpai sehingga untuk penyakit yang tidak biasa terjadi mungkin perlu
merujuk pada judul yang lebih umum.
B.
Perencanaan NIC
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)
untuk menstandardisasi bahasa guna menjelaskan masalah yang memerlukan asuhan
keperawatan dan menghasilkan taksonomi judul baku hasil pada klien. Kelompok
perawat peneliti juga mengidentifikasi pentingnya bahasa baku untuk menjelaskan
intervensi yang dilakukan perawat. taksonomi intervensi keperawatan yang
disebut taksonomi Nursing Intervention Classifation (NIC) telah dikembangkan oleh
Iowa intervention project (McCloskey & Bulechek,2000). Taksonomi ini
terdiri atas tiga level: (a) 1, domain; (b) level 2, kelas; dan (c) level 3,
intervensi.
Lebih dari 486 intervensi (level 3) telah
dikembangkan sama dengan diagnosis NANDA, setiap intervensi yang dinyatakan
secara umum meliputi judul (nama), definisi, dan daftar tindakan yang
menjelaskan tindakan utama perawat dalam melaksanakan intervensi (lihat kontak
18-2). Intervensi level 3 sentuhan adalah salah satu dari beberapa intervensi
yang dikembangkan dalam domain perilaku dan kelasnya berjudul bantuan koping.
Semua intervensi NIC berhubungan dengan judul
diagnosis keperawatan NANDA . perawat dapat melihat diagnosis keperawatan klien
untuk, mengetahui intervensi keperawatan yang dianjurkan. Namun, setiap
diagnosis keperawatan berisi saran untuk beberapa intervensi, sehingga perawat perlu memilih intervensi
yang tepat berdasarkan penilaian dan pengetahuan mereka tentang klien.
Misalnya, judul diagnosis keperawatan gangguan pola tidur memiliki 10
intervensi NIC yang tercantum pada resolusi, masalah dan 18 intervensi pilihan
tambahan.
Ketika merencanakan dan mendokumentasikan asuhan
dalam satu instansi yang menggunakan taksonomi NIC, perawat memilih dari
komputer( atau menulis, jika menggunakan sistem manual) judul intervensi umum (
mis.sentuhan). tidak semua tindakan yang disarankan untuk intervensi dibutuhkan
setiap klien,sehingga perawat memilih tindakan yang tepat untuk
mengindividualisasi tindakan tersebut agar sesuai dengan suplai, peralatan, dan
sumber lain yang tersedia di instuti.
Ketika menulis program keperawatan individual pada
rencana asuhan, perawat harus mencatat tindakan bukan judul intervensi umum.
Namun, ketika taksonomi NIC menjadi
lebih luas digunakan, perawat dapat menuliskan judul intervensi saja dan
menggangap bahwa semua perawat mengetahui tindakan yang kan dilakukan.
Taksonomi NIC memberikan banyak manfaat bagi perawat
praktisi,perawat pendidik ,perawat administrasi dan profesi keperawatan secara
keseluruhan.
Tabel Taksonomi NIC
|
Level 1 : domain
|
Level 2 kelas (diberi huruf untuk
perujukan-silang)
|
|
Domain 1 fisiologis : dasar asuhan yang mendukung
fungsi fisik
|
a.
Manajemen aktivitas
dan latihan intervensi untuk mengatur atau membantu aktivitas fisik dan
penyimpanan serta pengeluaran energi
b.
Manajemen eliminasi:
intervensi untuk menetapkan dan mempertahankan pola eliminasi urine dan
eliminasi fekal yang teratur dan mengatasi komplikasi akibat perubahan pola
c.
Manajemen imobilitas
: intervensi untuk mengatasi gerakan tubuh untuk mengatasi gerakan tubuh yang
terbatas dan sekuelanya
d.
Dukungan nutrisi:
intervensi untuk memodifikasi atau mempertahankan status nutrisi
e.
Peningkatan keyamanan
fisik: intervensi untuk meningkatan kenyamanan mengunakan teknik fisik
f.
Fasilitas perawatan
diri: intervensi untuk untuk memberikan atau membantu aktivitas rutin dalam
kehidupan sehari-hari rutin
|
|
Domain 2 fisiologis: kompleks asuhan yang
mendukung pengaturan homestatis
|
g.
Manajemen elektrolit
dan asam-basa: intervensi untuk mengatur keseimbangan elektrolit/asam basa
dan mencegah komplikasi
h.
Manajemen obat:
intervensi untuk memfasilitasi efek agens farmakologis yang diharapkan
i.
Manajemen neurologis:
intervensi untuk mengoptimalkan fungsi neurologis
j.
Asuhan perioperatif:
intervensi untuk memberikan asuhan sebelum,selama dan segera setelah pembedahan
k.
Manajemen pernafasan:
intervensi untuk meningkatakn kepatenan jalan nafas dan pertukaran gas
l.
Manajemen kulit/luka:
intervensi untuk mempertahankan
m.
Termoregulasi:
intervensi untuk mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal
n.
Manajemen perfusi
jaringan: intervensi untuk mengoptimalkan sirkulasi darah dan cairan pada
jaringan
|
|
Domain 3 perilaku asuhan yang mendukung fungsi
psikososial dan memfasilitasi perubahan gaya hidup
|
o.
Terapi perilaku:
intervensi untuk menguatkan atau meningkatkan perilaku yang diharapkan atau
mengubah perilaku yang tidak diharapkan
p.
Terapi kognitif:
intervensi untuk menguatkan atau meningkatkan fungsi kognitif yang diharapkan
atau mengubah fungsi kognitif yang tidak diharapkan
q.
Peningkatan
komunikasi: intervensi untuk memfasilitasi pengirim dan penerima pesan verbal
dan nonverbal
r.
Bantuan koping:
intervensi untuk membantu orang lain membangun kekuatan dirinya sendiri, beradaptasi dengan perubbahan fungsi, atau mencapai
tingkat fungsi yang lebih tinggi
s.
Penyuluhan pasien:
intervensi untuk memfasilitasi pembelajaran
t.
Peningkatan
kenyamanan psikologis: intervensi untuk meningkatkan kenyaman menggunakan
teknik psikologis
|
|
Domain 4 keamanan asuhan yang mendukung
perlindungan terhadap bahaya
|
u.
Manajemen krisis:
intervensi untuk memberikan bantuan jangka pendek dengan segera pada krisis
psikologis dan fisiologis
v.
Manajemen risiko:
intervensi untuk memulai aktivitas yang mengurangi risiko dan melanjutkan
pemantauan risiko sepanjang waktu
|
|
Domain 5 keuarga asuhan yang mendukung unit
keluarga
|
w.
Asuhan pelahiran:
intervensi untuk membantu memahami dan mengatasi perubahan psikologis dan
fisiologis pada masa pelahiran
x.
Asuhan pengasuhan
anak: intervensi untuk membantu pengasuhan anak
y.
Asuhan sepanjang
usia: intervensi untuk memfasilitasi fungsi unit keluarga dan meningkatkan
kesehatan serta kesejahteraan anggota keluarga sepanjang usia.
|
|
Domain 6 sistem kesehatan asuhan yang mendukung
penggunaan efektif sistem layanan kesehatan
|
z.
Mediasi sistem
kesehatan: intervensi untuk memfasilitasi inraksi antara pasien/keluarga dan
sistem leyanan kesehatan
a. Manajemen
sistem kesehatan: intervensi untuk memberikan dan meningkatkan layanan dukungan pemberian asuhan
b. Manajemen
informasi: intervensi untuk memfasilitasi komunikasi di antara penyedia
layanan kesehatan
|
|
Domain 7 komunitas asuhan yang mendukung kesehatan
komunitas
|
c. Promosi
kesehatan komunitas: intervensi yang meningkatkan kesehatan seluruh komunitas
d. Manajemen
risiko komunitas:intervensi yang membantu dalam mendeteksi atau mencegah
risiko kesehatan pada seluruh komunitas
|
|
Catatan: dari nursing interventions classification
(NIC), 3rd ed. (hlm.90-91). Oleh J.C. McCloskey dan G.M. Bulechek, Eds., 2000. St. Louis,
MO:Mosby. Atas izin.
|
|
Contoh judul
intervensi keperawatan NIC
|
Intervensi: Sentuhan
Definisi: memberikan kenyamanan dan komunikasi
melalui kontak taktil terarah
TINDAKAN:
1.
Kaji tabu budaya
tentang sentuhan
2.
Berikan pelukan yang
menentramkan jika tepat
3.
Letakkan lengan pada
bahu pasien,
4.
Pegang tangan pasien
untuk memberikan dukungan emosi.
5.
Beri tekanan
yang lembut pada pergelangan tangan,
atau bahu pada pasien yang sakit serius
6.
Gosok punggung
selaras dengan pernapasan pasien, jika tepat
7.
Usap bagian tubuh
secara perlahan, berirama, jika tepat
8.
Masase di sekitar
area yang nyeri jika tepat
9.
Lakukan tindakan yang
biasa dilakukan orang tua untuk menghibur dan menenangkan anak mereka.
10.
Gendong bayi atau
anak dengan tegas dan nyaman
11.
Dorong orang tua
untuk menyentuh bayi baru lahir atau anak yang sakit
12.
Tutupi bayi prematur
dengan balutan selimut (terselimuti)
13.
Bedung bayi byi
dengan selimut secara nyaman untuk mempertahankan lengan dan tungkai dekat
dengan tubuh
14.
Letakkan bayi pada
tubuh ibu segera setelah lahir
15.
Dorong ibu untuk
menggendong, menyentuh, dan memeriksa bayi ketika tali pusat dipotong
16.
Dorong orang tua
untuk menggendong bayi
17.
Dorong orang tua
untuk memasase bayi
18.
Demonstrasikan teknik
menenangkan bayi
19.
Berikan dot yang
tepat untuk pengisian nonnutrisi pada bayi baru lahir
20.
Beri latihan
stimulasi oral sebelum memberikan makan melalui siang [ada bayi prematur.
|
|
Catatan: dari nursing interventions classification
(NIC) 3rd ed. (hlm. 669), oleh J. C. McCloskey dan G. M. Bulechek,
Eds., 2000. St. Louis, MO:Mosby. Atas izin.
|
Contoh
intervensi NIC yang berhubungan dengan diagnosis keperawatan NANDA gangguan
pola tidur
|
Gangguan
Pola Tidur
Definisi:
gangguan kualitas dan kkuntitas waktu tidur (sering terjaga)
Intervensi
Keperawatan yang Dianjurkan untuk Resolusi Masalah
Manajemen
Demensia program obat
Manajemen
Lingkungan peningkatan keamanan
Manajemen
Lingkungan: terapi ralaksasi
sederhana
Kenyamanan
Pemberian
Obat peningkatan
tidur
Manajemen
Obat sentuhan
|
Intervensi
pilihan tambahan
Penurunan ansietas terapi musik
Pelatihan
autogenik manajemen
nutrisi
Mandi manajemen
nyeri
Teknik
menenangkan posisi
Peningkatan
koping otot progresif
Manajemen
energi relaksasi
Peningkatan
latihan fisik bantuan
Perawatan diri
Terapi
latihan: ambulasi eliminasi
Perawatan
kanguru masase
Sederhana
Meditasi asuhan
Inkontinensia
Urine: enuresis
|
|
Catatan: dari nursing interventions classification
(NIC) 3rd ed. (hlm. 781), oleh J. C. McCloskey dan G. M. Bulechek,
Eds., 2000. St. Louis, MO:Mosby. Atas izin.
|
|
Manfaat NIC
|
1.
Membantu menunjukkan
dampak perawata pada sistem pemberian layanan kesehatan
2.
Menstandarisasi dan
menjelaskan dasar pengetahuan untuk kurikulum
3.
Memfasilitasi
pemilihan intervensi keperawatan yang tepat.
4.
Memfasilitasi
komunikasi asuhan keperawatan kepada perawat lain dan tenaga kesehatan lain
5.
Memungkinkan
peneliti untuk meneliti keefektifan dan biaya
asuhan keperawtan
|
|
Catatan: dari nursing interventions classification
(NIC), 3rd ed. (hlm.xi). Oleh J.C. McCloskey dan G.M. Bulechek, Eds., 2000. St. Louis,
MO:Mosby. Atas izin.
|
C.
Proses Keperawatan Terkait dengan (NANDA-I-NIC-NOC)
NIC merupakan klasifikasi intervensi
keperawatan yang dibuat untuk menyeragamkan bahasa intervensi yang dilakukan
oleh perawat.
NIC edisi ke empat terdiri dari 514
intervention dan edisi ke lima (2008) terdiri dari 542 aktifitas (mempunyai
sekitar 12000 aktifitas) (Bulechek, Butcher, & Dochterman, 2008).
Berikut
ini adalah keuntungan yang di dapat dari NIC :
1.
Dibuatnya bahasa umum
untuk mengomunikasikan dan mengklarifikasi aktivitas keperawatan akan
meningkatkan usaha untuk mengimplementasikan sistem informasi keperawatan yang
terkompeterisasi.
2.
Bahasa yang umum untuk intervensi
meningkatkan perbandingan dan evaluasi asuhan keperawatan di lingkungan yang
berbeda.
3.
Taksonomi merupakan struktur yang udah
dikode untuk mempermudah pengumpulan data.
4.
Struktur NIC meliputi sebuah kelas yang
disebut Manajemen Sistem Kesehatan yang
mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan pemberian perawatan,
seperti konferensi perawatan multidisiplin, catatan instruksi, aktivitas
perbaikan mutu dan tanggug jawab pembimbing. Meskipun aktivitas ini tidak
dilakukan di dekat pasien dan menghabiskan banyak waktu keperawatan.
Mengidentifikasi aktivitas perawatan tidak langsung akan membantu membuat
keputusan yang lebih akurat tentang biaya dan memberi gambaran yang lebih
lengkap tentang tanggung jawab keperawatan ( Lowa Intervention Project, 1993 ).
Selanjutnya
dengan berkembangnya sistem informasi keperawatan terkompeterisasi ke arah yang
lebih terintegrasi, perawat harus mampu menjelaskan masalah, intervensi, dan
hasil pasien yang dicapai dari asuhan keperawatan. Menggunakan bahasa yang umum
untuk menjelaskan intervensi keperawatan merupakan satu langkah maju untuk
mencapai tujuan tersebut. Pembaca dianjurkan untuk merujuk ke referensi dan
pustaka tambahan pada akhir bab ini untuk mendapat lebih banyak mengenai proyek
NIC.
Domain of NIC (Bulechek, Butcher, & Dochterman, 2008)
a.
Basic physiological
b.
Complex physiological
c.
Behavior
d.
Safety
e.
Family
f.
Health system
g.
Community
Komponen NIC, setiap NIC terdiri dari
1)
Label
2)
Definisi
3)
Aktifitas
Cara menggunakan NIC adalah dengan memilih aktifitas yang tepat untuk mencapai outcome yang diharapkan.
D.
Tips
Pencatatan
Pendokumentasiaan
perawatan psikososial tidak perlu terlalu panjang atau menguras tenaga. Jost
(1995) memberi saran untuk mengenali dan mendokumentasikan intervensi
psikososial :
1.
Masukkan pernyataan singkat tentang tema
utama percakapan misalnya “ pasien mendiskusikan perasaan frustasinya
berhubungan dengan panjangnya lama rawat “. Masukkan kutipan langsung dari
pasien jika hal tersebut dapat menjernihkan kekhawatiran pasien. Tidak penting untuk
mencatat seluruh percakapan.
2. Catat
petunjuk nonverbal dan perilaku pasien yang menonjol seperti meremas-remas
tangan, mengepalkan telapak tangan, ekpresi wajah yang khawatir, sering menarik
napas dalam, bolak-balik dan gelisah.
3. Gunakan
pernyataan obyektif untuk menggambarkan perilaku pasien. Hindari menarik
kesimpulan atau memberi label terhadap perilaku pasien berdasarkan perasaan
pribadi. Misalnya jangan mencatat perilakunya yang spesifik, seperti menangis
atau menarik diri dari sentuhan
4. Nyatakan
dengan singkat metode intervensi dengan menggunakan kata-kata deskriptif
seperti “ mendengarkan dengan penuh perhatian “ atau “ memberi penguatan
terhadap keterampilan koping yang tepat “
5. Dokumentasikan
respons pasien yang sifatnya segera terhadap intervensi, ingat bahwa respons
tersebut tidak berubah dalam emosi atau perilaku, tetapi sudah cukup bahwa
pasien mampu mengungkapkan perasaannya.
Mencatat
intervensi psikososial memberi kesempatan pada perawat untuk mengomunikasikan
informasi berharga mengenai pasien dan untuk memperhintungkan waktu serta upaya
yang dilakukan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang beraneka ragam.
E.
Tujuan Utama Dokumentasi
1.
Sebagai Sarana
Komunikasi
Dokumentasi yang
dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:
a.
Membantu
koordinasi asuhan keperawatan kebidanan
yang diberikan oleh tim kesehatan.
b.
Mencagah informasi yang
berulang terhadap klien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang
tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan
ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan/kebidanan pada klien.
c.
Membantu tim
perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya
2.
Sebagai Tanggung Jawab
dan Tanggung Gugat
Sebagai
upaya untuk melindungi klien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap
keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan
mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap klien. Hal ini penting
berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan klien terhadap
pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan
settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab
ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.
3. Sebagai
Informasi Statistik
Data statistik dari dokkumentasi
keperawatan/kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang,
baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
4. Sebagai
Sarana Pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan
yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa
keperawatan/kebidanan maupun kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar
untuk mendapat pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktik
lapangan.
5. Sebagai
Sumber Data Penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi
dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan
yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan, sehingga
melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan
kebidanan yang amat efektif dan etis.
6. Sebagai
Jaminan Kualitas Pelayan Kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan
dengan baik dan benar diharapkan asuhan keperawatan/kebidanan yang berkualitas
dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program
pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa
dokumentasi yang kontinu, akurat, dan rutin baik dilakukan oleh perawat/bidan
maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk
menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan/kebidanan dalam mencapai
standar yang telah ditetapkan.
7. Sebagai
Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan/Kebidanan Berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didapatkan data
yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan
melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.
BAB
III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dokumentasi adalah
suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum
(Tungpalan, 1983). Rangkaian kegiatan proses keperawatan yang sangat penting
dan tidak boleh ditinggalkan adalah penulisan dokumentasi sebagai
pertanggungjawaban perawat terhadap kinerja professional yang dilaksanakan.
Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah
berkurang. Akibatnya isi dan fokus dari catatan yang dilakukan perawat telah
dimodifikasi sesuai kebutuhan, bahkan berubah keluar dari konsep asuhan
keperawatan sendiri.
B. Saran
1.
Mahasiswa-mahasiswi
Mahasiswa dan mahasiswi dapat mengerti tentang Dokumentasi
Keperawatan
2.
Institusi
Institusi dapat memfasilitasi dengan fasilitas yang memadai sehingga
dapat mendukung tercapainya makalah yang baik dan benar
DAFTAR
PUSTAKA
Isyer, Patricia W. 2004. Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan
Proses Keperawatan. Jakarta:EGC.
Handayaningsih Isti. 2009. Dokumentasi Keperawatan “
DAR “. Yogyakarta. Mitra Cendikia.
Wilkinson Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan.
Jakarta. EGC
Kozier, Barbara, dkk. 2010. Buku Ajar Fundamental
Keperawatan: konsep, proses, dan praktik. Jakarta: EGC
Wilkinson, Judith M. 2016. Diagnosis Keperawatan:
diagnosis NANDA-I, intervensi NIC, hasil NOC. Jakarta: EGC
